変
更
届
住
所
旧 住 所 新 住 所
立川市
立川市
世帯構成
変 更 内 容
結婚し
養子縁組
・無
居
を
開始
・
終了し
成
日
結
婚
日
成
日
居人
氏
・関係
離婚し
居し
い
・す
別居済
氏 変 更離
婚
日
成
日
新
氏
父
・
母
・
子
出
産
出産 予定 日 産 休 取 得 育休取得 予定 期間 退職予定
成 日 ・ 無 成 日～ 成 日 ・ 無
就職・退職
転職
続 柄 退 職 日 就 労 開 始 日 又 復 職 日
父・母
成
日
成
日
勤務条件
勤 務 時 間 勤務日数 勤 務 地
時
分
～
時
分
週 ・
日
旧勤務地
実働
時間
休憩
分
新勤務地
疾病・介護
続 柄 疾 病 介 護 変 更 あ っ 日
父・母
発病し ・ 治癒し 開始し ・ 終了し成
日
利用時間
希望す 利用時間 ※ 〇をし く さい 変 更 し い
標準時間 11時間 短時間 8時間
成
1
日
※変更 各 1日付け すそ
他
具体的 書 く さい
希 望 施 設 を 変 更 す 場 合 Ａ1 保 育 施 設 利 用 申 込 書 を 使 用 し く さ い
産 休 又 育 休 取 得 場 合 産 前 産 後 休 暇 ・ 育 児 休 業 取 得 証 明 書 を 添 付 し く さ い 市 書 式 あ
出 産 伴 う 退 職 場 合 求 職 ・ 休 職 期 間 産 前 ・ 産 後 ６ す 早 退 職 し 場 合 短 く す 退 職 場 合 前 職 最 後 給 与 明 細 写 し を 後 日 提 出 し く さ い 求 職 期 間 退 職 後 間 す
新 勤 務 を 開 始 し 場 合 勤 務 証 明 書 及 び 初 回 給 与 明 細 写 し を 後 日 提 出 し く さ い 利 用 時 間 を 変 更 す 場 合 勤 務 条 件 欄 勤 務 時 間 勤 務 日 数 記 入 し く さ い
保護者
氏
個人番号
生
日
Ｓ ・Ｈ
. .
児
童
氏
個人番号
生
日
Ｈ
. .
住
所
立 川 市
電
話
保育施設申込・在籍児童提出書類
第13号様式 第14条関係
